Гидротерапия – одна из древнейших терапевтических методик, которая доказывает свою эффективность в течение многих веков, несмотря на простоту и доступность процедур водолечения. Применение морской, речной, дождевой, талой и даже водопроводной воды в качестве общей или местной процедурной среды, широко распространено не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в качестве косметологической практики, способной добиться улучшения эстетических характеристик кожных покровов.

Гидротерапия использует уникальные свойства воды в терапевтических целях, а также практикует температурное воздействие среды на организм

Виды гидротерапии

Использование методов водолечения вполне оправдано для профилактики и терапии многих заболеваний, а также в качестве омолаживающей методики, запускающей естественные регенеративные процессы в тканях. Правильно подобранный вид воздействия воды на организм позволяет добиться комплексного физиотерапевтического и косметического эффекта. В зависимости от температуры водной среды, выделяют следующие виды гидротерапии:

• горячая – температура воды выше 40 ̊С;
• теплая – температура воды около 38 ̊С;
• индифферентная – температура воды соответствует температуре тела человека 35-37 ̊С;
• прохладная – температура воды 20-33 ̊С;
• холодная – температура воды ниже 20 ̊С;
• контрастная – чередование температурных режимов.

Существует огромное множество водных процедур, которые могут оказывать различное влияние на организм и отдельные его области. Основные виды гидротерапевтических воздействий, обеспечивающих физиотерапию водолечения, представлены ниже:

• душ (циркуляторный, дождевой, игольчатый, пылевой, шотландский и др.);
• ванны (общие, локальные, гидромассажные, вибрационные и др.);
• обливания (холодные, контрастные);
• гидрокенезотерапия (акваэробика);
• бальнеотерапия (использование минеральной воды);
• термальная гидротерапия (использование воды из подземных источников);
• сауна, баня.

Практика водолечения одна из древнейших терапевтических методик, дошедших до наших дней

Эффективность и механизм действия

Суть водолечения заключается в первую очередь в термическом воздействии на ткани, что приводит к нагреванию или охлаждению кожных покровов. В результате контакта кожи пациента и горячей водной средой удается добиться расширения сосудов и активации метаболических процессов. Кроме того, тепловое воздействие вызывает усиление секреторной функции эндокринных органов, что ведет к выбросу гормонов и ферментов, и, как следствие, к ускорению течения всех биохимических процессов. Немаловажную роль играет способность горячих водных процедур устранять мышечные спазмы и зажимы, а также оказывать обезболивающее действие. Теплые и горячие воздействия укрепляют иммунитет и повышают показатели сопротивляемости организма.

Холодная водная среда приводит к активации холодовых рецепторов, расположенных на коже человека, что сопровождается немедленной передачей импульса к центральной нервной системе и рефлекторным спазмом сосудов, который сменяется резким расширением. Такое действие обеспечивает оксигенизацию и питание тканей и органов, что положительно отражается на их свойствах. Кроме того, контакт организма с холодной водой всегда сопровождается стрессом и выбросом адреналина и других гормональных факторов, а это приводит к общей мобилизации собственных резервов.

Контрастные процедуры гидротерапии являются хорошей тренировкой для сердечно-сосудистой системы, а также положительно отражаются на качестве эпидермальных структур (нормализация работы сальных и потовых желез, очищение пор, устранение гиперпигментации, повышение тонуса кожи и т.д.).

Водолечение: показания и противопоказания

Применение гидротерапии оправдано при следующих состояниях здоровья пациента:

• гипертоническая болезнь;
• вегето-сосудистая дистония;
• заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка, гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит и т.д.);
• дерматологические болезни;
• ишемическая болезнь сердца;
• проявления целлюлита;
• признаки старения кожи;
• геморрой;
• расстройства неравной системы: нарушения сна, невриты, стрессы, хроническая усталость, депрессии;
• патологии опорно-двигательного аппарата;
• гинекологические заболевания.

Не смотря на безопасность методов водолечения, не следует самостоятельно прибегать к проведению процедур при наличии следующих противопоказаний:

• тяжелое течение стенокардии;
• острые воспалительные процессы;
• сложные формы гипертонической болезни;
• недостаточность кровообращения;
• хронический тромбофлебит;
• тяжелое течение ишемической болезни сердца;
• II и III триместры беременности;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт.

Гидротерапия — простой, приятный и безопасный способ сохранить здоровье и молодость на долгие годы. Больше о пользе водолечения можно узнать из видео «Гидротерапия».

Вода играет важную роль в жизни любого существа на Земле. Без нее невозможно комфортное и беспроблемное функционирование человеческого организма. Врачи давно отметили тенденцию положительного воздействия водных потоков на тело, их оздоравливающий и укрепляющий эффект. Лечение с помощью воды приобрело специальное направление, называемое «гидротерапия».

Интересно

Способ лечения имеет достаточно древнюю историю. Практически все народы мира ценили полезные свойства лечебных источников, а также бань, саун и просто интенсивного воздействия водными потоками. Позже во многих странах, в том числе и России, открывали специальные водолечебницы.

Гидротерапия – это метод вспомогательной медицины, применяемый в комплексном лечении патологий различных органов и систем . Также она успешно используется в различных стационарных пунктах и санаторно-курортных базах для профилактики рецидива вылеченных болезней и скорейшей реабилитации. В косметологии сеансы гидротерапии назначают тем, кто хочет с помощью интенсивного воздействия воды на кожу лица и тела вернуть себе молодость, стройность и красоту.

Сам по себе метод гидротерапии характерен тем, что может использоваться как водопроводная вода, так и речная, морская, а также содержащая различные природные или химические компоненты для дополнительного воздействия на человеческое тело.

Гидротерапией также можно назвать предписание врача пить больше жидкости для восстановления различных метаболических процессов в организме, выведения шлаков и токсинов, дополнительного снабжения клеток, тканей и органов полезными витаминами и минералами.

Дополнительное лечение водой способно оказать неоценимый вклад в комплексную терапию различных заболеваний. Эта методика физиотерапии применяется при , различных болях нейрогенного и мышечного характера, заболеваниях опорно-двигательного аппарата .

Как именно действует гидротерапия?

В зависимости от того, до какого температурного состояния нагревают воду в процессе лечения, различают следующие виды водного потока:

• ниже 20 С – холодные;
• 21-33 С – прохладные;
• 34-36 С – оптимальные;
• до 39 С – теплые;
• свыше 40 С – горячие.

Сочетание температурного, физического, механического и биохимического факторов дает существенный положительный эффект от гидротерапии. Поэтому она так широко используется для лечения и профилактики физиологических и косметологических проблем.

Гидротерапия способна действовать на чувствительные нервные окончания в верхних слоях эпидермиса, покрывающих человеческое тело. Получившийся сигнал нейрогенной природы подается непосредственно в головной и спинной мозг, таким образом происходит дополнительная активация различных органов и систем.

Благодаря теплой воде можно существенно улучшить проницаемость клеток кожи и способствовать питанию тканей, насыщению их полезными веществами. Воздействие теплом стимулирует циркуляцию лимфатической жидкости и кровяной сыворотки по сосудам, что в свою очередь может помочь как мышечным волокнам, так и оказать положительное действие на внутренние органы различных систем.

Действие воды, прохладной для кожи , помогает вызывать кратковременный спастический эффект, провоцирующий стрессовое состояние у организма и повышение . С помощью холодной воды можно ускорить обменные процессы, укрепить сердечно-сосудистую систему, вызвать выработку гормонов, отвечающих за повышение активности, трудовой и мыслительной деятельности у человека.

Дополнительное использование в гидротерапии различных активных веществ будет способствовать усиленному косметологическому или терапевтическому эффекту.

Виды гидротерапии

Существует несколько способов воздействия на человеческое тело с помощью воды:

1. Ванны;
2. гидрокинезотерапия;
3. сауны и парные;
4. обливания.

Каждый из способов используется для лечения и профилактики различных патологий.

Ванны

Для лечебного и косметологического эффекта применяются следующие виды ванн:

Душ

В медицине, а также в косметологии используются такие виды воздействия тонкими струями:

Гидромассаж

Наиболее распространенный вид гидротерапии, представляющий собой массирующее воздействие направленными струями воды на проблемные участки тела или на все тело полностью. Для достижения наиболее быстрого и длительного эффекта во время воздействия может применяться несколько аппаратов для подачи водных струй на тело.

Гидрокинезотерапия

Гидрокинезотерапия характеризуется специалистами-физиологами как вид оздоравливающей гимнастики, проводимой в минеральной, морской или термальной воде. Способствует интенсивному похудению, благодаря идеальному сочетанию массирующего действия воды, преодолеваемого сопротивления жидкости и физических упражнений на все группы мышц.

Сауны и бани

Воздействие на организм с помощью сильно нагретого пара . Такой интенсивный тепловой эффект обеспечивает максимальное раскрытие и очищение пор, обновление клеток верхнего слоя эпидермиса в ускоренном режиме, постепенная очистка органов и систем от вредных и токсичных веществ. С помощью можно добиться существенного ускорения метаболизма, улучшения крово и лимфообращения, вывода вместе с потом отравляющих компонентов.

Обливания водой

Процедура привлекательна тем, что её можно легко провести в домашних условиях. Она заключается в попеременном воздействии на тело холодной и горячей водой. Ее положительный эффект заметен уже через несколько сеансов. Существенно улучшается тонус кожи, стабилизируется кровообращение, укрепляются мышцы, ткани, существенно повышается активность защитных сил организма. Особенно полезно обливание для детей.

Рекомендуем прочитать:

Показания к водолечению

Противопоказания

Существует ряд ограничений к применению гидротерапии.

Общие ванны

Лечение ваннами — один из самых популярных, простых и действенных методов водолечения . Ванны не только приятны, но и полезны. Их надо принимать так, чтобы процедура приносила максимальную пользу, а если надо, то и корректировала самочувствие. В старинных лечебниках можно найти больше сотни видов лечебных ванн. Такое количество объясняется разнообразием добавок и температурных режимов проведения ванных процедур.

Ведь вода способствует лучшему проникновению в кожу активных компонентов целебных веществ (растительных или минеральных), которые добавляются в лечебную ванну.

Теплая ванна

Теплые ванны показаны при проблемах опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, некоторых видах интоксикации.

Теплые ванны показаны и здоровым, и больным людям. Холодный душ после ванны (но только если это рекомендовано в рецепте!) следует принимать в течение одной минуты. Затем слегка обсушить кожу (если это рекомендовано в рецепте, есть и иные советы) и сделать несколько энергичных упражнений в помещении или на свежем воздухе. Можно в ванны добавлять лекарственные растения, ароматические масла, соли, минералы, другие добавки.

В домашних условиях не составит большого труда приготовить различные лекарственные ванны, которые можно принимать как для лечения, так и для профилактики. Лечебные свойства таких ванн состоят в добавках, а температуру ванн надо поддерживать на уровне 36—38 °С. Длительность приема: 15—20 минут для взрослых и 5—10 минут для детей. Способ организации лечебных ванн зависит от конкретного заболевания и проводится обычно курсами.

Очень важно во время приема лекарственных ванн следить за тем, чтобы голова, шея и грудная клетка в области сердца оставались над поверхностью воды.

Прохладная ванна, холодная ванна

Холодные или прохладные ванны применяют как тонизирующие общего характера, для стимуляции деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, а также для повышения обмена веществ и при ожирении.

Ванна с холодной водой укрепляет здоровье, улучшает цвет кожи, бодрит весь организм. Ванны полезны круглый год, но лучше начинать курс в весенне-летний период. Для проведения процедуры нужно налить ванну и приготовить мочалку. Быстро окунуться в воду и растереть верхнюю часть тела. Продолжительность процедуры от одной до трех минут максимум.

Ванны индифферентных температур

Ванны индифферентных температур хорошо воздействуют на организм при повышенной возбудимости нервной и сердечнососудистой систем, снимают спазм гладкой мускулатуры. Такая температура рекомендуется для ванн непосредственно перед сном.

Горячие ванны

Горячие ванны применяют при нарушении обмена веществ (усиливается распад белков). Следует помнить, что горячие ванны противопоказаны людям с больным сердцем, страдающим обмороками и припадками. Во время принятия горячей ванны тело обязательно должно быть погружено в воду только ниже уровня груди.

К общим замечаниям следует отнести также продолжительность принятия ванны. По длительности ванны бывают короткими (5минут), средними (10 минут) и длительными (15—20—30 минут). Кратковременные ванны возбуждают, средние успокаивают. Длительные ванны тоже успокаивают, однако если температура

воды будет очень высокая, то могут подействовать угнетающе, поэтому не рекомендуется излишне длительный прием. В зависимости от времени суток одна и та же ванна может оказать различное действие. Вечерняя ванна успокаивает, снимает дневную усталость и хорошо подготавливает ко сну.

Ванны с полидобавками при различных заболеваниях

Очень хорошо принимать ванны с добавлением различных отваров. Для приготовления отвара берут обычно равное количество трав из расчета 2 столовые ложки на стакан воды. Приведем некоторые рекомендации народных лекарей по лечению общих заболеваний.

Ванна с отваром из березовых листьев, крапивы, череды, ромашки, корня лопуха, взятых в равных пропорциях, оказывает общеукрепляющее действие.

При болях в суставах и ломоте в костях можно принять ванну с настоем из березовых почек и листьев.

Ванны с добавлением сухих листьев мяты и крапивы полезны для уставших, отекающих ног.

При артритах принимают 20-минутные ванны из отвара травы череды и мелиссы (50—100 г на ведро воды). Кипятят в закрытой посуде полчаса. Температура ванны 38 °С. При этом очень полезно принимать внутрь чай череды. Дополнительно свежей травой череды или настоем (4 столовые ложки на 5 стаканов воды) натирают воспалившиеся суставы при артритах.

10-минутная ванна с настоем из листьев смородины, малины и цветков душицы освежает кожу. При воспалительных процессах на коже помогут и березовые почки.

Ванны с добавлением желатина и отрубей хорошо увлажняют сухую кожу. Чаще всего используют овсяные отруби, хотя миндальные или рисовые отруби оказывают более благотворное влияние на верхний слой кожи, снимают раздражение, зуд, быстрее устраняют сухость кожи. Назначают желатиновые ванны с добавлением отрубей ежедневно или через день. Заваривают 2—3 столовые ложки смеси отрубей и желатина горячей водой, после растворения желатина раствор выливают в ванну. Температура воды 36 °С, продолжительность ванны 10—15 минут. После процедуры можно принять прохладный душ. Обычный курс 10 ванн.

Ванны с пшеничными отрубями используются для лечения экземы. В холщовый мешочек насыпают 250 г пшеничных отрубей или хлопьев, заливают 3—4 л крутого кипятка, укутывают и выдерживают в течение 1 часа. Затем получившийся отвар выливают в ванну, туда же опускают и сам мешочек с отрубями или хлопьями. Такая ванна хорошо смягчает раздраженную или шелушащуюся кожу и оказывает благотворное воздействие на организм.

Также для сухой, обветренной, раздраженной и чувствительной кожи подойдет ванна с добавлением меда. Мед нужно развести в большом количестве молока и добавить в ванну. Молоко действует успокаивающе на нервную систему. Температура воды не должна превышать 35 градусов.

При сухой коже можно делать теплые ванны с яблочным уксусом, добавив в него несколько капель глицерина. Наполнить полную ванну водой и влить туда стакан яблочного уксуса. Принимать ванну 15—30 минут. Курс лечения 10 ванн.

При любом кожном зуде надо принимать ванны с крепким отваром из корней лопуха, листьев березы, корней девясила или 2—3 горстей травы и корней герани. Принимать ванны не менее 15 минут. Больные места обмывать насыщенным травяным отваром.

Отвар из чистотела, ромашки и подорожника добавляют в ванну при кожных заболеваниях, бородавках, миозите. Ванну делают с температурой воды 37—39 °С. Длительность процедуры 15—20 минут. Принимают ванну через день. Курс лечения 10 ванн.

На жирную и раздраженную кожу отлично действуют ванны из настоев шалфея и ромашки, взятых в равных пропорциях. Также для жирной кожи подходят ванны с настоями из цветов арники и ромашки.

При «гусиной» и ороговевшей коже надо добавлять в ванну смесь 1 стакана заваренного картофельного крахмала с несколькими капельками любого эфирного масла хвойных деревьев.

При жирной угреватой коже показана ванна с отваром из равных частей зерен можжевельника, цветов лаванды, ромашки, травы зверобоя, липового цвета, чабреца, мяты перечной.

При слишком сухой коже эластичность ей вернет ванна с добавлением густого отвара льняного семени и ромашки, взятых в равных пропорциях.

Упругость кожи повышают ванны с отварами почек сосны, хвоща, листьев розмарина, а при сухой коже можно добавлять в воду липовый цвет.

Бактерицидное действие на кожу оказывают ванны с отварами плодов можжевельника, сосновыми почками или репейным корнем.

Купание в воде с добавлением настоя мелиссы, крапивы, череды, цветков липы, листьев и почек березы улучшит кровообращение, снимет кожные воспаления и очистит поры.

Чтобы смягчить и увлажнить сухую, склонную к шелушению кожу, попробуйте 1—2 раза в неделю принимать ванны с несколькими каплями глицерина, смешанными со столовой ложкой меда.

Для того чтобы после ванны кожа стала нежной и гладкой, нужно смешать стакан сухого молока, отвар из 5 столовых ложек мяты, а также 4 столовые ложки меда и 2 ложки оливкового, розового или миндального масла и влить полученную смесь в ванну.

Можно приготовить отвар из 200 г смеси из равных частей багульника, шалфея, можжевельника и эфедры. Такая ванна омолаживает и улучшает самочувствие. Температура ванны 36—37 °С.

При раздражении кожи четыре горсти смеси соцветий ромашки и липового цвета (по 2 горсти каждого вида) залить 1 л кипятка; кипятить на медленном огне 15—20 минут. Настаивать 3—4 часа; процедить, вылить отвар в ванну. Температура ванны 36—37 °С.

Для успокаивающей ванны нужны листья мяты, шалфея и березы. Взять по 2 столовые ложки каждого компонента, смешать и залить 2 л кипятка. Настоять и процедить. Влить раствор в ванну с теплой водой. Принимать такую ванну 2 раза в неделю перед сном.

Ванны с добавлением отваров ромашки, ореха, череды, чистотела, мяты очень полезны при чрезмерном возбуждении.

От изнуряющей длительной бессонницы также очень полезна перед сном теплая ванна с добавлением отвара из ромашки, липового цвета, мяты, корня валерианы. Кроме того, она омолаживает кожу, успокаивает нервную систему.

Отвар из равных частей сухих цветков календулы, мяты и душицы, добавленный в теплую воду, способствует хорошему легкому сну.

Ванны из отвара ромашки и листьев ореха снимают головную боль. Также такой отвар можно применять для проведения успокаивающих ванн и снятия болей в сердце. Сухое сырье залить холодной водой, чтобы покрыла их, кипятить полчаса и дать настояться 12 часов. Отвар добавлять в умеренно горячую воду в количестве 1—2 л.

Ванна с отваром из 200 г смеси из равных частей душицы, чабреца, мяты, полыни, подорожника, тысячелистника, листьев рябины бодрит, освежает, тонизирует.

Противовоспалительным и отчасти дезинфицирующим эффектом обладают ванны из ромашки аптечной, мяты перечной, тысячелистника, почек и листьев березы, лаванды, цветов календулы. Для их приготовления берут 8 столовых ложек измельченного растения одного вида или их смеси, заливают 3 л кипятка, настаивают 30 минут, процеживают и вливают в ванну.

При болезнях селезенки принимают ванны перед сном с добавлением отвара смеси из равного количества мальвы, полыни, зерен овса и ромашки аптечной. Для приготовления одной ванны берут 1 кг этой смеси, заливают кипятком, укутывают и настаивают 12 часов. Температура воды в ванной — 38 °С, продолжительность процедуры 15—20 минут.

Смесь из соды и соли в равных пропорциях с несколькими каплями любого цитрусового эфирного масла успокаивает нервную систему, а кожу делает упругой. Кроме того, после такой ванны уменьшаются проявления целлюлита.

Ванна с отваром из 200 г смеси трав ромашки, шалфея, лаванды, розмарина, тысячелистника, липового цвета, мяты, арники, итальянского укропа, цветков терновника, взятых в равных пропорциях, рекомендуется во время диеты для похудения.

При простуде хорошо помогает горячая ванна, если температура тела больного не выше 37 °С. В теплую воду добавляют или лекарственные растения, или эфирные масла лаванды, лимона, мяты перечной. Ванна вызывает повышенное Потоотделение, интенсивно прогревает организм, стимулирует обмен веществ, расслабляет мышцы. Для лучшей переносимости горячей ванны при погружении больного в ванну температура воды вначале должна быть порядка 36 °С, а потом она постепенно доводится до 40 °С за счет медленного добавления горячей воды в тот конец ванны, где находятся ноги больного. Продолжительность горячей ванны не должна превышать 10 минут. Во время приема ванны на голову рекомендуется положить полотенце, смоченное в холодной воде. После ванны надо быстро насухо обтереться и лечь в постель.

Горчичные ванны назначают при остром катаре верхних дыхательных путей. Рекомендуется температура 38—40 °С (более горячая вода препятствует выделению эфирного масла, содержащегося в горчице). Сухую горчицу (250—400 г на ванну для взрослого человека) размешивают в небольшом количестве воды. Настаивают в течение 10—15 минут. Затем жидкую горчицу выливают в ванну.

При слабом иммунитете важно делать ванны в течение длительного времени по следующей схеме. Ежедневно нужно принимать ванну. В первые 3 дня надо принять ванну с температурой 34—36 °С в течение 3 минут. В последующие 4 дня в течение 2—2,5 минут принять ванну с температурой воды 30—33 °С, а затем еще 4 дня принимать ванну с температурой 28—30 °С, продолжительность 1,5—2 минуты. И так каждые 4 дня снижать температуру на 1—2 °С и сокращать время приема процедуры на 1—2 минуты. Ежедневно снижая температуру воды, к концу второго месяца ее необходимо довести до 12 °С, а продолжительность нахождения в ванне сократить до 15—20 секунд. Вероятно, не многие последуют этой рекомендации, но тот, кто дойдет до конца, надолго забудет о том, что такое простуда. Очень эффективный и проверенный рецепт. Для ленивых или экономящих воду можно предложить вместо ванны по этой же схеме принимать душ.

Водолечение ваннами при болезнях почек иногда бывает единственным средством для облегчения приступа боли. Ведь для почечной колики характерно внезапное появление сильнейших болей в поясничной области, отдающих в паховую область, половые органы и бедро. Боли носят чрезвычайно резкий характер, сила их не меняется от перемены положения тела больного. Боли часто сопровождаются резями при мочеиспускании, учащением мочеиспускания, изменением цвета мочи. Так что в качестве первой помощи для снятия болей отлично помогают общие теплые ванны. Однако необходимо помнить, что подобные приступы болей могут наблюдаться и при остром воспалении органов брюшной полости, при которых принятие ванн абсолютно противопоказано. При возникновении действительно почечной колики больному полезна теплая ванна в течение 20 минут (в нее следует добавить несколько стаканов отвара хвоща полевого). Этот же горячий отвар можно выпить перед ванной, один стакан или немного больше. После ванны надо лечь в постель и положить на живот припарки из хвоща, а внутрь принимать каждые 2 часа 1 столовую ложку сока редьки с медом.

Водолечение - применение пресной (гидротерапия) и минеральной (бальнеотерапия) воды в лечебных, профилактических целях и целях медицинской реабилитации.

Водолечение представлено в настоящее время большим разнообразием процедур, используемых по методикам общего и местного воздействия.

Большинство из этих процедур проводят в специальных водолечебницах.

Отдельные процедуры при необходимости можно проводить в палате. Некоторые из них и на дому, особенно те, которые осуществляет сам больной или здоровый человек с целью совершенствования адаптационных возможностей организма, тренировки и закаливания.

Водолечебницы - это соответственно оборудованные самостоятельные здания или специально выделенные помещения в корпусах больниц, поликлиник, санаториев и т. д. Помещения водолечебниц должны быть светлыми, теплыми, уютными, оборудованными хорошо функционирующей приточно-вытяжной вентиляцией с 3-5-кратным обменом воздуха. Температура воздуха лечебниц должна поддерживаться в пределах 23-25 °С, относительная влажность - не превышать 70-75%.

Водолечебные процедуры должны проводиться специально подготовленным, хорошо обученным медицинским персоналом. При этом от внимания проводящего процедуры, соблюдения им точности назначенной врачом методики и дозировки, а также соблюдения всех правил техники безопасности зависит удовлетворенность больного, его настроение, общее состояние и результативность проводимого лечения.

Методики водолечебных процедур, техника их проведения

Обливание

Общее обливание. Обнаженного больного, стоящего па деревянной решетке в большом тазу или ванне, обливают 2-3 ведрами воды, а затем его энергично растирают лучше грубой (согретой) простыней до легкого покраснения кожи.

Обливать следует медленно, держа ведро на уровне плеч больного ближе к его телу так, чтобы вода равномерно стекала по задней и передней поверхности тела. Процедуру проводят ежедневно или через день, постепенно понижая температуру воды с 33-34 °С при каждом последующем (или через одно) обливании на 1-2 °С и доводя ее до 22-20 °С к концу курса лечения, состоящего из 15-30 процедур.

Местное (частичное) обливание проводят из резинового шланга или кувшина чаще холодной (16-20 °С) водой. При этом обливают не тело больного, а лишь какую-нибудь его часть - руки, ноги, спину.

Обмывание

Общее обмывание проводят более крепким, тренированным к холодным раздражителям лицам, местное можно проводить даже слабым больным, находящимся в постели. При этом в таз наливают до 5 л воды необходимой температуры (вначале 32-30 °С, к концу курсового воздействия - 20 °С), обильно смачивают губку или мохнатое полотенце; после их отжатия быстро обмывают ими обнаженного больного, сидящего на табуретке.

Сначала обмывают переднюю поверхность тела, начиная с верхней части груди, а потом и заднюю, начиная с затылка. Эту процедуру повторяют 2-3 раза, после чего больного тщательно растирают холщовым полотенцем до появления выраженной сосудистой реакции. Для усиления последней после обмывания и растирания больного следует уложить и закутать в согретую простыню и одеяло.

Местное (частичное) обмывание. У обнаженного и покрытого простыней и одеялом больного последовательно открывают, а затем обмывают и растирают отдельные части тела, после чего их укутывают. Температура воды вначале 32-30 °С; постепенно понижают ее при каждой последующей (пли через одну) процедуре и доводят до 20 °С. У тренированных и не очень слабых больных можно начинать и с более низкой температуры воды (25 °С). Процедуру проводят ежедневно или через день, у очень слабых больных 2 раза в неделю. Длительность процедуры 2-3 мин. Обмывание легко осуществлять и в домашней обстановке.

Общее обтирание может проводить сам больной, растирая в определенной последовательности отдельные участки тела, или медицинский работник. Обнаженного больного укутывают холщовой простыней, смоченной водой и тщательно отжатой, и тут же поверх простыни тело больного энергично растирают руками до ощущения им тепла. Затем простыню удаляют, больного обливают водой, после чего его тщательно растирают грубой простыней (рис. 351).

Рис. 351. Общее обтирание: а - первый этап, б - второй этап

Обтирание начинают водой температуры 32-30 °С, постепенно снижая ее до 20-18 °С и ниже. Слабым больным процедуры проводит только медицинский персонал. При этом находящемуся в постели, покрытому одеялом и простыней больному поочередно открывают одну руку, затем другую, потом одну ногу и т. д. (рис. 352).

Рис. 352. Частичное обтирание: а, б - обтирание руки и ноги специальной варежкой; в - обтирание спины полотенцем

Если позволяет состояние больного, все его тело по частям обтирают смоченным и хорошо отжатым полотенцем или варежкой, п затем растирают сухим полотенцем и опять покрывают простыней и одеялом. Для усиления ответной реакции организма больного после общего обтирания иногда обливают 1-2 ведрами воды, температура которой на 1-2 °С ниже той, которой смачивали простыню при обтирании. Потом больного насухо вытирают (обтирание с обливанием).

Иногда с той же целью к воде добавляют соль, уксус, спирт, одеколон и пр.

Процедуры действуют на больного освежающе и тонизирующе. Их применяют как вводные к курсу водолечения, а также в качестве самостоятельного курса лечения больных с переутомлением, неврастенией, с астеническим состоянием, пониженным обменом и для закаливания. Процедуры длительностью 3-5 мин проводят ежедневно, реже через день. Всего курс лечения включает 20-30 процедур.

Укутывание

Общее влажное укутывание (обертывание). Обнаженного больного укладывают на кушетку, покрытую суконным одеялом и сверху холщовой простыней, смоченной водой температуры 30-25 °С и хорошо отжатой. В определенной последовательности, используя специальные приемы, больного заворачивают сначала в простыню, а потом в одеяло (рис. 353). Продолжительность процедуры 10-60 мин.

Рис. 353. Общее влажное укутывание: а - первый этап, б - второй этап, в - третий этап

После процедуры больного тщательно обтирают и оставляют лежать. Процедуры проводят ежедневно или через день. Действие процедуры на организм носит фазовый характер. Первая фаза влияния ее обусловливает возбуждающее и жаропонижающее действие (первые 10-15 мин), вторая фаза (при продолжении процедуры до 30-40 мни) оказывает успокаивающее действие.

Если процедуру продолжать более 40 мин, появляется третья фаза реакции (40-60 мин). Процедура становится выраженно тепловой и вызывает обильное потоотделение. Курс лечения включает 15-20 процедур. После потогонных процедур больной принимает дождевой душ (1-1,5 мин) при температуре воды 34-35 °С (не перед сном) или пресную ванну той же температуры длительностью 5-7 мин.

Местное влажное укутывание (компресс). Различают охлаждающий и согревающий компрессы. При охлаждающем компрессе (при травме, ушибе) на соответствующий участок тела накладывают сложенную в несколько слоев, смоченную холодной водой (лучше со льдом) и выжатую салфетку. Для проведения процедуры нужны: сосуд с водой и две салфетки, чтобы иметь возможность по мере согревания одной быстро заменить сс второй, уже охладившейся в воде.

При согревающем компрессе на соответствующий участок тела накладвают сложенный в несколько слоев смоченный в холодной воде (20-15 °С) и отжатый кусок мягкой ткани (салфетка, полотенце), поверх которого помещают вощаную бумагу или компрессную клеенку так, чтобы она, покрывая слой мягкой ткани, выступала за его края на 2-3 см. Все это покрывают слоем ваты или мягкой шерстяной тканью и фиксируют бинтом. Компресс (особенно свободные края клеенки) должен плотно прилегать к коже, ис пропуская воздуха. Через 5-6 часов компресс высыхает, а потому его накладывают не более чем на указанный срок. Наложенный на ночь компресс снимают только утром, чтобы не нарушать сна больного.

Боголюбов В.М., Васильева М.Ф., Воробьев М.Г.

МОТИВАЦИЯ

Гидротерапия, или водолечебные процедуры, - один из важнейших методов физиотерапевтического воздействия (рис. 10). Гидротерапию применяют в качестве дополнительного метода лечения при самых разнообразных заболеваниях, чтобы ускорить выздоровление и предупредить возможные осложнения.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться использовать методы гидротерапии для лечения и профилактики заболеваний.

Рис. 10. Подводный массаж.

ЦЕЛЕВЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Понимать механизм действия гидротерапии. Уметь:

Определять показания и противопоказания к применению гидротерапии;

Самостоятельно назначать процедуры гидротерапии;

Выбирать адекватный вид гидротерапии;

Дозировать действие воды;

Оценивать действие воды на организм пациента в процессе лечения.

Изучить принципы устройства аппаратуры для гидротерапии; уметь управлять ею и обеспечивать соблюдение техники безопасности.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Среди физических факторов вода занимает первое место по давности применения. Воду используют в любом физическом состоянии: твёрдом (в виде льда), жидком и газообразном (в виде пара). При наружном применении воды её действие на человеческий организм основано на термическом, механическом и химическом раздражении. Прежде всего вода действует на кожу человека, богатую периферическими нервными окончаниями и пронизанную разветвлённой сетью сосудов. При применении водных процедур термический фактор имеет большее значение, чем механический или химический. Главное значение при температурном действии воды придают её физическим свойствам - теплоёмкости (удельная теплоёмкость воды равна единице) и теплопроводности.

Механизм действия тепловых факторов сводится к расширению периферических сосудов, что приводит к:

Увеличению кровоснабжения кожи и повышению кожной температуры;

Перераспределению крови (приток крови к периферии);

Увеличению частоты пульса;

Снижению артериального давления;

Увеличению частоты дыхания;

Усилению потоотделения;

Интенсификации обмена веществ;

Рефлекторному снижению тонуса поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшению болей, связанных со спазмом;

Понижению кожной чувствительности при длительном воздействии тепла;

Повышению секреторной и эвакуаторной функции желудка и кишечника.

Механизм действия холодовых факторов сводится к стимуляции неспецифических факторов защиты организма и тонизирующему эффекту.

Выделяют общие (обтирание, укутывание или обёртывание, душ и ванны) и местные (местное применение холода, согревающий компресс, ванны для рук и ног, сидячие ванны) водные процедуры.

Обтирание

Обтирание - освежающая, бодрящая процедура, улучшающая периферическое кровообращение и питание тканей. Обтирание применяют и в качестве закаливающей процедуры.

Обливание

Обливание, как и обтирание, - тонизирующая, освежающая процедура, улучшающая периферическое кровообращение, следовательно, и питание тканей.

Общие влажные укутывания (обёртывания)

При влажных укутываниях, или обёртываниях, на кушетке раскладывают большое одеяло, сверху кладут простыню, смоченную водой (температура 30-25 °С, редко ниже) и хорошо отжатую. Обнажённого больного заворачивают сначала в простыню, а затем - в одеяло. В зависимости от продолжительности процедура может оказывать жаропонижающее (10-15 мин), успокаивающее (30-40 мин) и потогонное (50-60 мин и более) действие.

В первом периоде процедуры (10-15 мин) вследствие значительной теплоотдачи усиливаются процессы обмена. Эта процедура действует и тонизирующе, возбуждает функцию дыхания, стимулирует процессы обмена (1-я фаза).

При большой продолжительности процедуры она действует успокаивающим образом, усиливает тормозные процессы в коре головного мозга, вызывает крепкий сон. Замедляются пульс и дыхание, снижается артериальное давление (2-я фаза).

Если процедура продолжается более 45-50 мин, у пациента начинается обильное потоотделение (3-я фаза).

Показания соответствуют механизму действия каждой фазы:

1-я фаза - лихорадящим больным в качестве жаропонижающего средства, различные нарушения обмена веществ, в частности ожирение;

2-я фаза - как успокаивающая процедура пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь I стадии, миокардиодистрофии), неврастенией, бессонницей, истерией, шизофренией, эпилепсией;

3-я фаза - различные нарушения обмена веществ, а также с целью дезинтоксикации.

Душ - процедура, при которой на тело человека направляют струю или несколько струй воды при определённом давлении и температуре. Механизм действия душа из пресной воды включает термический и механический фактор, причём основное значение придают механическому. Выделяют следующие виды душа:

Нисходящие (дождевой, игольчатый, пылевой);

Восходящие;

Циркулярные;

Струевые (душ Шарко, шотландский).

Дождевой и игольчатый душ обладают небольшим раздражающим действием, воду подают под небольшим давлением. Эти процедуры назначают преимущественно как освежающие и тонизирующие.

При душе Шарко пациента, стоящего на расстоянии 3-3,5 м от пульта управления, сначала обдают со всех сторон веерной струёй воды (веерный душ); затем воздействуют компактной струёй на части тела с мышечными слоями или с костной основой (конечности, спина, боковые поверхности грудной клетки). Необходимо избегать попадания струи в лицо, голову, на молочные железы и половые органы. Первую процедуру проводят при температуре воды 35-32 °С, ежедневно или через раз температуру понижают на 1 °С и к концу лечения доводят до 20-15 °С. Душ Шарко назначают главным образом при функциональных заболеваниях нервной системы, болезнях обмена веществ, особенно при ожирении.

При шотландском душе на больного попеременно направляют сначала струю горячей (37-45 °С) воды в течение 30-40 с, а

затем - холодной (20-10 °С) воды в течение 15-20 с. Так повторяют 4-6 раз. Как местную процедуру шотландский душ назначают при:

Ожирении;

Запоре, связанном с ослаблением тонуса кишечника (на живот);

Миозите поясничных мышц;

Пояснично-крестцовом радикулите (на поясницу).

Циркулярный душ оказывает значительное раздражающее действие на нервные окончания кожи. Температура воды в начале курса лечения обычно составляет 36-34 °С, к концу курса её постепенно снижают до 25 °С.

При восходящем промежностном душе, применяемом при геморрое, простатите и проктите, больной садится на треножник с кольцеобразным сиденьем, под которым установлен наконечник дождевого душа, обращённый вверх. Струи воды (температура 36-25 °С) попадают на промежность.

Проводя подводный душ-массаж, пациента массируют под водой струёй воды, подаваемой из шланга под давлением. Температурное и механическое раздражение кожи вызывает улучшение крово- и лимфообращения, тем самым - и питание тканей, стимулирует обмен веществ, способствует быстрому рассасыванию очагов воспаления.

Показания к назначению душа-массажа:

Ожирение;

Подагра;

Последствия травмы опорно-двигательного аппарата;

Заболевания суставов (кроме туберкулёза), мышц и сухожилий;

Последствия повреждений и заболеваний периферической нервной системы;

Остаточные явления после перенесённого полиомиелита с явлениями пареза мышц;

Вяло заживающие трофические язвы (без тромбофлебита). При общем подводном душе-массаже воздействию подвергают

всё тело. При местном массаже струю воды из шланга с наконечником направляют на определённый участок тела (область сустава, поясничную область), температура воды при этом равна 36-38 °С. При общем подводном душе-массаже температуру воды можно постепенно повышать до 40 °С, при местном - до 42 °С. Курс лечения составляет 15-20 процедур. Общий подводный

массаж нельзя сочетать с другими водными и тепловыми процедурами, УФ-облучением и другими физиотерапевтическими процедурами.

Души как водолечебные процедуры противопоказаны при:

Острых воспалительных процессах и обострении хронических заболеваний;

Гипертонической болезни;

Тяжёлой стенокардии;

Инфаркте миокарда;

Аневризме сердца;

Пороках сердца с нарушением кровообращения;

Хронической сердечно-сосудистой недостаточности;

Состоянии после недавно перенесённого инсульта (6-8 мес);

Выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга;

Злокачественных новообразованиях;

Доброкачественных опухолях при их склонности к росту;

Кровотечениях;

Туберкулёзе в определённых фазах заболевания;

Инфекционных болезнях;

Мокнущей экземе;

Гнойничковых заболеваниях кожи.

Бани

К водолечебным процедурам относят и бани, где воздействие на организм горячей, прохладной воды и пара контролируется медперсоналом. Наиболее популярна русская баня с парильней и суховоздушная финская сауна. В основе действия бани на организм лежит контраст температур (согревание в термальной камере-парильне и последующее охлаждение в бассейне, под душем или в прохладной комнате), способствующий тренировке сосудов.

Хорошо известно значение этой процедуры в качестве средства:

Устраняющего расстройства, связанные не только с простудными, но и с другими заболеваниями;

Повышающего приспособительные силы к перепадам температуры воздуха (жара, холод, переохлаждение) и усиливающего иммунологическую реакцию на различного рода инфекции;

Усиливающего обмен веществ и функцию выделения из организма отработанных продуктов обмена.

Пользоваться банями с лечебной целью пациент может только по предложенной методике, с периодическим врачебным контролем общего состояния.

В качестве водолечебной процедуры бани назначают при:

Неспецифических заболеваниях верхних дыхательных путей;

Заболеваниях опорно-двигательного аппарата (вне стадии обострения);

Начальных проявлениях гипертонической болезни и атеросклероза;

Последствиях травм нижних конечностей. Противопоказания:

Эпилепсия;

Злокачественные и доброкачественные (растущие) опухоли;

Инфекционные болезни;

Выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз;

Кровотечения;

Болезни крови.

Ванны

Ванны применяют с гигиенической, лечебной и профилактической целью. Различают общие, или полные, ванны, когда всё тело пациента погружают в воду, и местные (ручные, ножные, полуванны, тазовые) ванны.

Ванны различают и по составу, выделяя:

Простые, или пресные, в том числе контрастные (попеременно вода разных температур);

Лекарственные (скипидарные, из пшеничных отрубей с добавлением крахмала, из различных трав, хвойные, шалфейные, содовые, мыльно-пенистые);

Минеральные (хлоридно-натриевые, йодобромные, шлаковые);

Газовые (кислородные, жемчужные, азотные, углекислые, сероводородные, радоновые).

Ванны классифицируют:

По составу:

❖ пресные,

❖ составные;

По длительности:

❖ кратковременные (1-5 мин),

❖ средней длительности (10-20 мин),

❖ длительные (несколько часов);

По температуре:

❖ холодные (ниже 20 °С),

❖ прохладные (20-33 °С),

❖ индифферентные (34-35 °С),

❖ тёплые (36-38 °С),

❖ горячие (выше 38 °С).

Показания к назначению общих ванн

Ванны температуры 37-38 °С назначают при:

Хронических заболеваниях суставов;

Заболеваниях ЦНС и периферической нервной системы;

Нарушениях обмена веществ;

Заболеваниях ЖКТ;

Заболеваниях органов дыхания. Противопоказания:

Острый воспалительный процесс;

Инфекционные заболевания;

Сердечно-сосудистые заболевания при нарушении кровообращения;

Выраженные явления атеросклероза церебральных сосудов;

Ишемия с наличием болевого синдрома;

Рецидивирующий тромбофлебит;

Гипертоническая болезнь;

Инфаркт миокарда (острая и подострая стадии);

Глаукома;

Лимфогранулематоз;

Туберкулёз лёгких с наклонностью к кровотечению;

Беременность;

Заболевания кожи (экзема, пемфигус);

Прогрессирующая старческая дряхлость;

Злокачественные новообразования;

Доброкачественные новообразования с наклонностью к росту. Классификация местных ванн:

Сидячие;

Показания к назначению местных ванн

Кратковременные прохладные ванны назначают при:

Аменорее;

Атонии мочевого пузыря, кишечника;

Геморрое. Противопоказания:

Острые воспалительные процессы;

Маточные кровотечения.

Лечебные методики

Хвойные ванны

Хвойные ванны готовят с помощью добавления порошкообразного (50-70 г) или жидкого хвойного экстракта (100 мл). Кроме того, в ванну можно добавлять хвойные таблетки (по 1-2 таблетки). Аромат хвои оказывает успокаивающее действие, что делает эти ванны эффективными при неврозах. Температура воды 35-37 °С, длительность процедуры 10-15 мин. Курс лечения включает 10-15 процедур.

Шалфейные ванны

Шалфейные ванны приготавливают, растворяя в воде сгущён- ный конденсат мускатного шалфея (250-300 мл). Эти ванны оказывают обезболивающее и успокаивающее действие. Их продолжительность 8-15 мин, температура воды 35-37 °С. Ванны принимают 2-3 раза в неделю; курс лечения состоит из 12-15 процедур. Применяют при заболеваниях и травмах костно-мышечной и нервной системы.

Йодобромные ванны

В естественных источниках (Нальчик, Усть-Качка, Чартак, Сураханы, Кудепста, Ейск) количество йода и брома колеблется от нескольких миллиграммов до сотни миллиграммов в литре воды, причём содержание брома в них больше, чем содержание йода. Йодобромные ванны делают также искусственно (70-90 мг/л брома и 40 мг/л йода). Для приготовления такой ванны в 1 л воды растворяют 100 г натрия (калия) йодида и 150-200 г натрия (калия) бромида. В первую ванну ёмкостью 100 л добавляют 100-150 мл приготовленного раствора. Исходный раствор хранят 7-8 дней в тёмном месте. Для последующих ванн количество концентрированного раствора увеличивают, но добавляют не более 400-500 мл на одну ванну. Температура, экспозиция и количество процедур на курс лечения аналогичны таковым для хвойных ванн. Йод и

соли брома проникают в организм через кожу, воздействуя и на кожные нейрорецепторы. Под влиянием йодобромных ванн усиливаются процессы торможения в ЦНС. Особенно благоприятно воздействие таких ванн на больных с гиперкинетической формой церебрального паралича. Валериановые ванны

Для приготовления валериановой ванны 50-100 г корня валерианы (в зависимости от тяжести заболевания и возраста ребёнка) заливают 2 л кипятка и кипятят 15 мин. Через 12-15 мин отфильтрованный настой вливают в ванну. Методика отпуска такая же, как для описанных ванн. Валериановые ванны особенно показаны больным с гиперкинетической формой церебрального паралича. Седативное воздействие оказывают также ванны с травами: шалфеем, пустырником, душицей, хмелем, полынью.

Морские ванны

Морские ванны готовят из естественной морской воды или путём добавления морской соли к пресной воде из расчёта 100- 200 г соли на 10 л воды. Продолжительность ванны 5-15 мин, температура воды 36-37 °С. Через 2 дня делают перерыв. Курс лечения 8-15 ванн. Морские ванны оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, способствуют закаливанию, улучшают кровоснабжение головного, спинного мозга и мышц. К морской воде можно добавить хвойный экстракт. Солёно-хвойные ванны возбуждают ЦНС и вегетативную нервную систему, улучшают обменные процессы.

Горчичные ванны

Применяют местные и общие горчичные ванны. В ванну добавляют 150-250 г сухой горчицы, предварительно разведённой в небольшом количестве тёплой воды. Температура воды 37-39 °С. Продолжительность общей ванны 5-8 мин, местной - 10 мин. После ванны больного обмывают тёплой водой и укутывают на 30-60 мин. Горчичные ванны вызывают раздражение и покраснение кожи, их назначают при острых заболеваниях органов дыхания (острые респираторные заболевания, острый бронхит, пневмония), особенно у детей.

Газовые ванны

В комплексной терапии больных церебральными параличами, особенно при нарушении функции сердечно-сосудистой системы, используют газовые ванны (углекислые, кислородные, радоновые, азотистые, сероводородные). В механизме действия газовых ванн,

помимо температурного и механического факторов, большую роль играет своеобразное влияние самого газа. Пузырьки газа оказывают как местное раздражающее, так и рефлекторное действие, улучшая дыхание и кровообращение. Курс лечения включает 12-15 ванн по 6-12 мин, в зависимости от возраста ребёнка; ванны принимают через 1-2 дня. Жемчужные ванны

На тело пациента воздействуют водой со множеством пузырьков воздуха, образуемых тонкими металлическими трубками с отверстиями, куда воздух поступает под давлением. Такое «бурление» воды оказывает на кожу пациента механическое действие. Ванны показаны при функциональных расстройствах нервной системы, общем утомлении, при гипертонической болезни I стадии. Продолжительность процедуры 10-15 мин, ванны принимают ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 12-15 процедур.

Искусственные углекислые ванны

Воздействуют естественными или искусственно приготовленными углекислыми минеральными водами. Тело пациента покрывается множеством мелких газовых пузырьков, оказывающих химическое действие на кожные рецепторы, что вызывает рефлекторную реакцию сосудов. Расширение сосудов существенно улучшает кровообращение.

Искусственные радоновые ванны

Для приготовления радоновых ванн используют концентрированный раствор радона, получаемый из раствора солей радия. Радоновые ванны усиливают обменные процессы, оказывают общее успокаивающее и болеутоляющее действие, нормализуют артериальное давление, улучшают сократительную функцию сердца. Такие ванны показаны при хронических полиартритах, остеохондрозе позвоночника, неврозах, заболеваниях периферической нервной системы, гинекологических заболеваниях.

Кислородные ванны

Ванны приготавливают при помощи аппарата для насыщения воды кислородом. Концентрация кислорода в ванне не превышает 50 мг/л. Температура воды 35-36 °С, продолжительность процедуры 10-20 мин. Ванны принимают ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 12-15 процедур. Кроме обычного седативного влияния пресной воды индифферентной температуры при такой процедуре пузырьки кислорода, подобно пузырькам воздуха в жемчужной ванне, оказывают лёгкое механическое воздействие.

Сероводородные (сульфидные) ванны

Ванны способствуют усилению кровотока в коже и глубоких тканях, улучшают их трофику, оказывают седативное действие на нервную систему. Искусственные сероводородные ванны можно приготовить, используя раствор, содержащий не менее 10 мг свободного (не связанного с другими солями) сероводорода. Раствор готовят непосредственно перед процедурой. Рекомендуют сероводородные ванны средней (от 30 до 50 мг/л) и низкой (меньше 30 мг/л) концентрации длительностью 6-10 мин. Для искусственного приготовления сероводородных ванн в домашних условиях используют реактив Прилипко.